국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령(안)

개정이유 · 주요내용보건복지부공고제2022-28호

개정이유 — 산정 대상 약제 등 보험약제 협상 제도 확대(’20.10.8) 이후 협상과 관련한 불분명한 세부 절차 규정을 정비하고, 약제 제조업자 등에 행정심판·소송 결과에 따라 손실액 환급을 보장하려는 것임

1. 가기등재 약제의 협상 기간, 절차 정비 및 후속 조치 규정 등

   1) 협상 제도 확대(’20.10.8) 이후 협상 절차 및 후속 조치 등이 불분명하여 발생하는 제약업계의 혼선을 방지하고 예측가능성을 확보할 필요

   2) 기존 협상 이력이 있는 약제의 경우 협상을 생략할 수 있도록 하고, 오리지널 직권 조정의 경우 건강보험 재정 등을 고려하여 협상 기간을 합리적으로 단축함(최대 60일 → 20일)

   3) 협상 결렬 약제의 경우 약제급여평가위원회 심의를 거쳐 재협상을 할 수 있도록 하고, 협상이 최종 결렬된 약제는 요양급여 대상에서 제외함

2. 나쟁송 결과에 따른 손실액 환급 제도 도입

   1) 약제 소송 제기 및 집행정지 결정 증가에 따라 약제 제조업자 등의 권익을 두텁게 보호하고, 건강보험 재정 손실을 방지할 필요

   2) 약제 제조업자 등이 보건복지부장관의 요양급여 대상 여부, 상한금액 조정, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 변경 등에 대해 청구한 행정심판의 인용재결 또는 행정심판의 인용판결이 확정된 경우, 국민건강보험공단 이사장이 해당 제조업자 등에게 발생한 손실액을 지급하도록 함

원문 · 첨부

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• HWP규제영향분석서(규제영향분석서) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령(안).hwp신설·강화되는 규제의 비용·편익 분석.원본 ↗보존본 ↓

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