국민건강보험법 시행령 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령(안)

개정이유 · 주요내용

개정이유 — 건강보험 보장 강화를 위하여 비용효과성 등 진료상 경제성이 명확하지 않은 치료행위 등도 본인 부담금을 달리하여 요양급여를 적용하도록 국민건강보험법 시행령을 개정하고, 동 개정 내용을 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 반영하여 관련 규정을 정비하려는 것임.

1. 가

   국민건강보험법 시행령 일부개정령 (1) 비용효과성 등 진료상 경제성이 명확하지 않으나 임상적 유용성이 있어 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여 항목에 해당하는 비용은 본인이 부담한 비용의 연간 총액의 산정에서 제외하도록 함(안 제19조제2항). (2) 비용효과성 등 진료상 경제성이 명확하지 않으나 임상적 유용성이 있어 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여 항목의 경우는 상대가치점수 외 상한금액 등 다른 방법으로 비용을 정할 수 있도록 함(안 제21조제5항, 제6항). (3) 비용효과성 등 진료상 경제성이 명확하지 않으나 임상적 유용성이 있어 요양급여가 필요한 경우 보건복지부장관이 요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 정하도록 하는 근거 마련(안 별표 2 제5호)안 제19조 · 안 제21조

2. 나

   국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령 (1) 요양급여대상 중 국민건강보험법 시행령 별표 2 제5호에 해당하는 경우는 별도로 정하여 고시함(안 제8조제6항).

   – 현행은 요양급여대상을 급여목록표로 행위, 약제 및 치료재료로 구분하여 각각 고시하도록 규정하고 있으나, 국민건강보험법 시행령 별표 2 제5호에 따른 요양급여 항목인 경우는 보건복지부장관이 별도로 정하여 고시할 수 있도록 하는 예외 규정 마련 (2) 본인부담차등항목의 결정(안 제11조, 제11조의2, 제11조의3)

   – 국민건강보험법 시행령 별표 2 제5호에 따른 요양급여 항목 여부 등에 대하여 전문평가위원회 또는 약제급여평가위원회의 평가를 거쳐 결정하도록 하고, 필요한 경우 급여평가위원회의 자문을 거칠 수 있도록 함. (3) 평가에 의한 결정 및 조정(안 제13조의6)

   – 국민건강보험법 시행령 별표 2 제5호에 따라 요양급여대상으로 고시된 항목에 대하여는 비용효과성 등 진료상 경제성이 명확하지 않은 점을 고려하여 보건복지부장관이 주기적인 평가를 거쳐 요양급여대상 여부 등을 조정할 수 있도록 함.안 제8조 · 안 제11조 · 안 제13조의6