국민건강보험법 시행령 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령(안)

개정이유 · 주요내용

개정이유 — 가. 국민건강보험법 시행령 저가구매 인센티브 제도 시행 상 나타난 문제점을 개선하고 상시 약가 관리 기전으로서의 실효성 제고 등을 위해 현행 저가구매 인센티브 방식(저가구매 차액의 70%로 요양급여 비용으로 지급)을 폐지하고, 저가구매 인센티브 제도를 대신하여 총약품비 절감에 대한 장려금 지급제도로 확대하고 이에 따른 장려금 지급 절차 및 방법에 관한 위임근거를 마련하는 한편, 요양기관 부당청구에 대한 공익신고 포상금의 한도를 상향조정하여 공익신고를 활성화하고자 함 나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 실거래가 조사 실효성 제고를 위해 실거래가 조사에 따른 약가조정 시 「약사법」제47조의2의 의약품관리종합정보센터의 의약품 공급자료 등을 활용하는 근거를 마련하고, 유통질서 문란행위약제는 요양급여 적용 정지 및 제외되므로 기존의 유통질서 문란 약제 상한금액 조정기준은 삭제하고자 함

1. 가국민건강보험법 시행령 일부개정령(안)안 제19조 · 안 제22조 · 안 제75조의2

   1) 저가구매 인센티브 내용 삭제(안 제19조제1항, 안 제22조제1항제2호) 가) 저가구매 인센티브를 처방·조제 약품비 장려금으로 대체하기 위하여, 현 제도 조문내용을 삭제하고자 함

   2) 약품비 절감에 따른 장려금 지급 종류를 세부적으로 규정(안 제75조의2 제1항제1호∼제3호) 가) 대체조제 장려금, 사용장려금, 처방？Y조제 약품비 절감 장려금

   3) 장려금 지급 절차 및 방법의 근거 규정 신설(안 제75조의2 제3항∼제5항) 가) 요양급여비용의 심사청구 시 장려금을 청구하고, 심사평가원은 장려금을 산출하여 보건복지부 장관의 승인을 거쳐 공단에 통보하는 등 장려금의 절차 및 방법에 관한 위임규정을 신설

   4) 공익신고 포상금의 한도를 1억원에서 10억원으로 상향조정(안 별표6)

2. 나국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령(안)안 제13조

   1) 실거래가 조사에 따른 약가 직권조정에 의약품관리종합정보센터 자료 활용근거 마련(안 제13조제4항제11호의 후단신설) 가) 약제 실거래가 조사 등에 따른 약제 상한금액의 직권조정 시 의약품관리종합정보센터의 의약품 공급자료 등을 활용할 수 있도록 근거 규정을 신설

   2) 유통질서 문란 약제의 상한금액 조정기준 삭제(안 제13조제4항제12호 삭제, 안 제5항제3호) 가) 「국민건강보험법」이 개정(’14.7.2.시행)되면서 유통질서 문란행위 약제는 요양급여 적용정지 및 제외되므로, 약가인하기준을 삭제하고, 나) 고시 시행 전 유통질서 문란행위 해당 약제의 상한금액 조정은 종전의 규정에 따르도록 하여 경과조치를 두고자 함

   3) 요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 요양급여(선별급여) 제도도입에 따른 진료비 계산서·영수증 등 서식 개정(서식 제6∼12호)