국민건강보험법

개정안제44조의2(실손의료보험 보험금의 사후정산) ① 「보험업법」 제102조의6제1항에 따른 실손의료보험의 피보험자(이하 “피보험자”라 한다)가 본인일부부담금에 대하여 실손의료보험금을 청구하는 경우 보험회사는 본인부담상한액 초과금(이하 “초과금”이라 한다)을 제외한 금액을 실손의료보험금으로 지급한다. ② 보험회사는 제1항에 따른 실손의료보험금을 지급할 때 초과금을 제외하기 위하여 피보험자의 건강보험 자격(가입자 또는 피부양자를 말한다), 소득 및 보험료 등을 기준으로 추정한 상한액(이하 “적용상한액”이라 한다)을 적용할 수 있으며, 보험회사는 적용상한액의 산정 방법과 근거 및 이 조에 따른 사후정산 예정 사실을 실손의료보험금을 지급할 때 피보험자에게 서면 또는 전자적 방법으로 알려야 한다. 다만, 제4항에 따른 통보 이후에 청구된 실손의료보험금에 대해서는 피보험자별 확정 본인부담상한액(이하 “확정상한액”이라 한다)을 적용하여 지급하여야 한다. ③ 보험회사는 피보험자의 동의를 받아 공단에 적용상한액 산정에 필요한 본인부담상한액 구간 등을 조회할 수 있다. 이 경우 공단은 정당한 사유 없이 조회를 거부하여서는 아니 되며, 조회 결과가 확정 전의 정보인 경우에는 그 사실을 함께 알려야 한다. ④ 공단은 본인부담상한액이 확정되면 매년 9월 30일까지 보험회사에 확정상한액 및 이에 따른 초과금을 통보하여야 한다. 이 경우 공단은 보험회사에 다음 각 호의 정보를 요구할 수 있으며, 보험회사는 정당한 사유 없이 정보 제공을 거부하여서는 아니 된다. 1. 피보험자 식별정보(대통령령으로 정하는 최소한의 범위로 한정한다) 2. 실손의료보험금의 지급일ㆍ지급액 및 지급에 적용한 적용상한액 3. 사후정산 대상 요양급여 본인일부부담금의 내역 ⑤ 보험회사가 지급한 실손의료보험금이 확정상한액을 기준으로 산정한 실손의료보험금보다 적은 경우(이하 “과소지급”이라 한다) 및 많은 경우(이하 “과다지급”이라 한다) 보험회사는 제4항에 따른 통보를 받은 날부터 10일 이내에 피보험자에게 과소지급액을 추가 지급하거나 과다지급액을 추가 청구하는 등 사후정산을 하여야 한다. ⑥ 사후정산의 내용에 대한 이의신청은 제87조에 따른다. ⑦ 제4항에 따른 정보 제공에 대하여는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항에 따른 동의를 받은 것으로 본다. 다만, 제3항에 따른 조회는 피보험자의 동의를 받아야 한다. ⑧ 공단, 보험회사 및 이들로부터 정보를 제공받은 자는 그 정보를 사후정산의 목적 외로 이용하거나 다른 사람에게 제공하여서는 아니 되며, 보험회사는 정산이 끝나고 제6항에 따른 이의신청 기간이 지난 후 지체 없이 해당 정보를 파기하여야 한다. ⑨ 적용상한액의 산정 기준, 안내 방법, 정산 절차, 정산 대상 연도가 다른 경우의 이월 정산 등 사후정산과 정보 제공의 범위ㆍ방법 및 절차 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.