보험업법

보험회사가 보험계약자로부터 보험금 지급을 청구받는 경우 명확한 약관규정에 근거하지 않고 보험금 지급을 거절하거나, 보험금 금액이 큰 경우 의료자문을 통하여 진단명을 변경하는 방법 등으로 보험금 지급 제한 사유에 해당되도록 하는 부당한 사례가 발생하고 있음.

의료자문 결과에 따라 보험금 지급을 제한하는 경우 보험금 청구에 대한 중대한 내용의 변경임에도 불구하고 해당 의료자문기관이 피보험자를 면담조차 하지 아니하는데, 의료자문기관은 의료자문의 주체가 되는 보험회사에 유리하게 심사할 가능성이 큼. 실제로 특정 보험회사와 의료자문기관 간 유착 가능성이 드러난 바 있음.

이에 보험회사가 보험금을 감액하거나 지급 거절하는 경우 그 근거가 되는 약관의 내용을 제시하도록 하고, 보험회사가 의료자문 결과에 따라 보험금을 감액하거나 지급하지 아니하는 등의 경우에는 해당 의료자문기관이 피보험자를 직접 면담하여 심사하도록 함으로써 보험계약자의 알 권리와 권익 향상에 기여하려는 것임(안 제95조의2제5항 및 제95조의6 신설).