국민건강보험법

제안이유

현행법 제57조는 국민건강보험공단이 부당하게 보험급여를 받은 사람 또는 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 부당이득을 징수하도록 규정하고 있음. 이에 국민건강보험공단은 부당청구 여부를 확인하기 위하여 요양기관 현지확인, 개인별 진료내역통보, 수진자 조회 등을 실시하고 있음.

그러나 현행법에는 국민건강보험공단의 징수권한을 위한 현지확인, 진료내역 통보, 수진자 조회와 같은 업무의 법적 근거가 규정되지 않아 문제되는 상황임.

최근 국민건강보험공단의 ‘진료내역 서면통보 및 부당확인 내역’에 따르면, 2011년 진료비 지급건수 12억건 중 0.5% 가량인 612만 8천건에 대하여 진료내역이 통보되었으며, 이 중 부당확인 환수결정건수는 2.01%인 12만 2,845건에 달하는 것으로 나타남.

이처럼 부당이득 환수결정에 현지확인, 수진자 조회, 진료내역 통보 등의 업무가 필요하며, 판례도 국민건강보험공단이 징수권한의 행사를 위하여 요양기관에 대해 현지확인을 할 수 있다고 해석하고 있음.

따라서 국민건강보험공단에게 현지확인업무 등의 권한을 인정하여 보험가입자의 알 권리를 보장하고 요양기관 등의 부당이득 청구를 방지하는 한편 부당이득 환수에 이바지하려는 것임.

또한, 국민건강보험공단은 속임수 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수할 수 있는바, 의료기관 또는 약국을 개설할 수 없는 자가 다른 의사ㆍ약사의 명의로 개설한 요양기관에 대하여 부당이득을 징수하게 되는 경우 명목상 개설자에게만 부당이득을 징수할 수 있고 요양기관의 경영을 사실상 지배하고 경제적 이득을 취하고 있는 자에 대해서는 부당이득을 징수할 수 없음.

이에 속임수 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 부당이득을 징수할 경우 해당 요양기관의 사실상 경영을 지배하고 있는 자에 대하여도 부당이득을 징수할 수 있도록 함으로써 건강보험재정의 누수를 방지하고자 하는 것임.

주요내용

가. 국민건강보험공단이 보험급여를 받은 요양기관에 대해 보험급여 의 적정성을 확인하기 위하여 현지확인을 할 수 있으며, 가입자 또 는 피부양자에게 요양기관에서 받은 보험급여 내역을 확인할 수 있도록 함(안 제56조의2 신설).

나. 의료기관 또는 약국을 개설할 수 없는 자가 다른 의사ㆍ약사의 명의로 개설한 요양기관에 대하여 부당이득을 징수하게 되는 경우 해당 요양기관의 사실상 경영을 지배하고 있는 자에 대하여도 부당이득을 징수할 수 있도록 함(안 제57조제1항)

다. 정당한 사유 없이 제56조의2를 위반하여 서류제출·의견진술·신 고 또는 보고를 하지 아니한 자, 거짓으로 진술·신고 또는 보고를 하거나 조사 또는 검사를 거부·방해·기피한 자에게 과태료를 부과 하도록 함(안 제119조제4항제3호).