보험업법

보험계약자가 보험금을 청구하는 경우 보험회사가 명백하게 약관에 근거하지 않고 지급을 거절하는 경우가 있으며, 특히 청구한 보험금의 금액이 큰 경우 의료기관에 자문을 구하여 진단명을 변경하는 등의 방식으로 지급제한 사유에 포함되도록 하는 경우가 종종 발생하고 있음.

의료자문을 통해 보험금이 지급제한되는 경우 보험금 청구에 대한 중대한 내용의 변경임에도 불구하고 해당 의료자문기관이 피보험자를 면담조차 하지 아니하며, 의료자문의 주체가 되는 보험회사에 유리하게 심사할 가능성이 크며 실제로 특정 보험회사-의료자문기관 간 유착 가능성이 드러난 바 있음.

더불어 보험계약자는 치료를 계속하여야 하는 심신의 어려움 속에서 의료비의 계속적 지출이라는 경제적 어려움을 함께 겪게 되어 소송 등으로 정당하게 보험회사에 대응할 여력이 부족한 경우가 많음.

이에 보험회사가 보험금을 감액하거나 지급 거절하는 경우 그 근거가 되는 약관의 내용을 제시하도록 하고, 보험회사가 의료자문을 통해 보험금을 감액하거나 지급하지 아니하는 등의 경우에는 해당 의료자문 기관이 피보험자를 직접 면담하여 심사하도록 의무를 부과하는 등 보험계약자의 알 권리와 권익 향상에 기여하려는 것임(안 제95조의2 및 제95조의6).