국민건강보험법

국민건강보험에서 보장하지 않는 본인부담금 및 비급여 영역의 전부 또는 일부를 보장하는 실손의료보험 영역에서 요양급여 대상 여부의 확인이 문제되고 있음.

현행법상 가입자나 피부양자가 본인이 부담한 본인부담금 및 그 밖의 진료비용이 요양급여 대상인지의 여부를 건강보험심사평가원에 확인 요청할 수 있는 제도가 마련되어 있으나, 가입자나 피부양자만이 확인을 요청할 수 있어 보험회사가 이를 직접 확인하기 어려움. 또한 2012년 전체 진료청구 건수 대비 진료비 확인 요청 건수는 0.002% 수준에 불과하여 가입자나 피부양자의 확인 요청 비율도 낮은 것으로 나타남.

한편 현재 보험금 청구 건수마다 보험회사가 피보험자로부터 동의를 얻어 확인 신청을 대리하고 있으나, 동의 양식이 복잡하고 요양기관으로부터의 불이익을 당할 수 있다는 이유로 동의율이 낮은 문제점이 있음. 이에 보험회사가 요양기관의 부당한 진료비 징수가 의심되는 보험금 청구건이 있더라도 진위 여부를 확인하기 어려운 실정임.

따라서 보험회사가 피보험자로부터 건강보험심사평가원에 요양급여 대상 여부인지에 대한 확인 요청의 위탁에 관하여 동의를 얻은 경우에는 보험회사가 직접 건강보험심사평가원에 확인을 요청할 수 있도록 하고, 과다본인부담금이 확인된 경우 요양기관은 가입자나 피부양자 또는 보험회사가 부당하게 부담하였던 과다본인부담금을 실손보험계약에 따라 각자가 부담하였던 금액대로 각각 지급하도록 함으로써 요양급여 대상 여부의 확인을 용이하게 하고 요양기관의 부당한 의료비 징수를 방지하려는 것임(안 제48조제4항부터 제7항까지 신설).