국민건강보험법

제안이유

건강보험제도가 실시된 이후 임의 비급여에 대하여 지속적으로 정부와 의약계의 갈등이 존재해 왔으며, 그 결과 관련한 많은 소송이 제기됨.

이와 관련하여 그간 법원에서는 임의 비급여를 일체 인정하지 않는 것으로 판결하였으나, 최근 대법원은 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 진료의 시급성, 의학적 안전성ㆍ유효성, 필요성, 가입자의 동의라는 제한된 요건 아래 요양기관 측이 그 증명을 다한 경우에는 예외적으로 임의 비급여를 인정하는 것으로 판결함.

그러나 현행법은 국민건강보험 틀 밖의 비급여 진료행위는 원칙적으로 금지하고 있는바, 이와 같은 대법원 판결은 임의 비급여 진료행위를 예외적으로 인정하게 됨으로써 요양기관이 이윤추구나 요양급여비용심사의 회피 등 동기로 비급여 진료행위를 선호할 수 있고, 그 결과 가입자 등은 건강보험 혜택을 침해당할 수 있으며, 심할 경우 건강보험제도의 실효성이 크게 훼손될 뿐만 아니라 환자상태 악화 등 부작용이 우려되므로 환자의 안전이 담보된 요양기관에서 엄격한 요건하에서만 제한적으로 실시하고, 관련 내용을 사후 보고하여 평가하는 등 제도적 보완이 필요함.

따라서 현재 아무런 규제 없이 이루어지고 있는 임의 비급여 행위에 대하여 법적 요건을 마련하여 임의 비급여 행위에 대한 의료기관의 책임을 강화하는 한편, 임의 비급여 실시 내역에 대하여 요양기관이 건강보험심사평가원에 보고하도록 하며 건강보험심사평가원이 이를 평가하는 체계를 마련함으로써 임의 비급여 행위에 대한 감독을 강화하고 나아가 필요에 따라 이를 요양급여로 전환할 수 있도록 함으로써 건강보험제도를 보다 합리적으로 운영하려는 것임.

한편 현행법 제48조에 따른 요양급여 대상 여부 확인요청제도는 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 요양기관에 부담한 진료비용이 적정한지 여부를 건강보험심사평가원에 확인 요청하여 그 결과에 따라 진료비용을 환불받는 제도임.

그러나 가입자 또는 피부양자의 확인요청이 있는 경우에만 진료비용의 적정 여부를 확인할 수 있어 확인요청제도를 알고 있는 가입자 또는 피부양자만이 동 제도를 이용하고 있는 실정이며, 영수증의 미보관 또는 분실시에는 확인요청을 제기할 수 없는 문제가 있음.

이에 가입자 또는 피부양자의 확인요청이 있는 경우뿐만 아니라 제도를 모르는 가입자 등을 위하여 확인요청이 없는 경우에도 건강보험심사평가원이 직권으로 진료비용의 적정 여부를 확인할 수 있도록 제도를 개선하고, 직권에 의한 확인을 위하여 건강보험심사평가원은 비급여 진료내역 및 금액 등에 대한 자료를 요양기관에 요청할 수 있는 근거를 마련하여 건강보험 가입자 및 피부양자의 권익을 보호하려는 것임.

주요내용

가. 요양기관은 보건복지부장관이 정한 사항 이외에는 임의로 요양급여의 대상에서 제외할 수 없도록 함(안 제41조제3항).

나. 보건복지부장관이 요양급여의 대상에서 제외할 수 있도록 정한 사항이 아님에도 불구하고 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제10조에 따른 기관생명윤리위원회를 설치하고 있는 요양기관은 ①요양급여로 인정받기 위한 절차를 거치기 어려워, 가입자 또는 피부양자의 생명에 중대한 위해를 가져오는 시급성이 있고, ②진료행위가 보건복지부장관이 정하는 안전성유효성에 대한 기준에 부합되고, 요양급여 기준을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성이 있으며, ③가입자 또는 피부양자에게 예외적 비급여의 요건과 비용내역을 상세히 설명하고 동의를 받은 경우에는 요양급여의 대상에서 제외할 수 있도록 함(안 제41조제4항 신설).

다. 요양기관이 예외적 비급여를 실시한 경우에는 그 내용 및 비용을 건강보험심사평가원에 지체 없이 보고하여야 하며, 건강보험심사평가원은 보고된 내용을 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 평가하고, 그 결과를 보건복지부장관에게 보고하며 해당 요양기관과 국민건강보험공단에 통보하도록 함(안 제41조의2 신설).

라. 건강보험심사평가원은 가입자 또는 피부양자의 요양급여 대상 여부 확인요청이 없는 경우에도 다른 가입자나 피부양자의 본인일부부담금외비용이 요양급여 대상에서 제외되지 않을 개연성이 있는 등 보건복지부령으로 정하는 경우에는 해당 요양기관에 대하여 직권으로 확인할 수 있도록 함(안 제48조제2항 신설).

마. 건강보험심사평가원은 요양급여 대상 여부를 확인하기 위하여 해당 요양기관에 본인일부부담금외비용의 내역, 진료기록 및 진료비계산서영수증 등 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있도록 함(안 제48조의2 신설).