국민건강보험법

제안이유

현행 국민건강보험법 제43조의2에 따른 요양급여대상여부 확인요청제도는 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 요양기관에 부담한 진료비용이 적정한지 여부를 건강보험심사평가원에 확인 요청하여 그 결과에 따라 진료비용을 환불받는 제도임.

그러나, 가입자 또는 피부양자의 확인요청이 있는 경우에만 진료비용의 적정 여부를 확인할 수 있어 확인요청제도를 알고 있는 가입자 또는 피부양자만이 동 제도를 이용하고 있는 실정이며, 영수증의 미보관 또는 분실시에는 확인요청을 제기할 수 없는 문제가 있음.

이에, 가입자 또는 피부양자의 확인요청이 있는 경우뿐만 아니라 직권으로 진료비용의 적정 여부를 확인할 수 있도록 제도를 개선하고, 직권에 의한 확인을 위하여 건강보험심사평가원은 비급여 진료내역 및 금액 등에 대한 자료를 요양기관에 요청할 수 있는 근거를 마련하여 건강보험 가입자 및 피부양자의 권익을 보호하고자 하는 것임.

주요내용

가. 건강보험심사평가원은 가입자 또는 피부양자의 요양급여대상 여부 확인요청이 없는 경우에도 직권으로 확인할 수 있도록 함(안 제43조의2제5항)

나. 직권확인을 위하여 비급여대상의 내역 및 금액 등 보건복지부령으로 정하는 자료의 제공을 요양기관에 요청할 수 있도록 하고, 정당한 사유 없이 자료제공을 거부한 경우에는 과태료를 부과할 수 있도록 함(안 제43조의2제5항 및 제99조제2항)

다. 확인요청의 방법절차 및 과다본인부담금의 지급 등 기타 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하도록 함(안 제43조의2제7항)