자동차손해배상 보장법

제안이유

자동차보험의 경우 여타 보험에 비해 허위·과잉진료로 인한 보험금 누수현상이 지속 발생하고 있고, 이는 자동차보험을 만성적 적자구조로 만드는 중요한 원인으로 작용하고 결과적으로 선량한 다수 보험계약자의 보험료 인상으로 이어지는 등 폐해가 심각한 실정임.

금융위원회 자료에 의하면 2008년 기준으로 ‘자동차보험 피해자 입원율’은 60.6%로 일본의 6.4%에 비해 약 10배 높고, 자동차보험사고 환자의 입원율이 동일한 상해를 입은 건강보험 환자에 비하여 평균 5.8배이며 특히 목이 삐끗한 경미한 사고인 경추염좌의 경우 건강보험 평균 입원율이 2.4%인데 비하여 자동차보험이 79.2% 수준으로 약 33배 높은 것으로 나타남.

이 중 보험금을 더 많이 받고자 불필요하게 입원하는 교통사고 부재환자(일명 나이롱환자)가 다수 있을 것으로 추정됨.

이처럼 자동차보험에서의 허위, 과다 치료비 발생 등 보험금 누수 현상은 현 자동차보험이 갖고 있는 의료비 심사체계의 문제와 밀접한 관련이 있음.

다시 말하면 의사, 약사, 간호사 등의 전문심사인력을 갖춘 진료비 전문심사기관인 건강보험심사평가원에서 의료비 심사가 이뤄지는 건강보험과 달리, 자동차보험의 경우 자동차보험 회사별로 소속된 직원이 보험사마다 다른 기준을 적용하여 자체적으로 진료비를 심사함으로써 객관성, 전문성이 떨어지고, 진료비 분쟁도 심화되는 등 공정한 진료비 심사체계가 미흡하여 허위, 과잉진료가 만연한 상황임.

이를 개선하기 위해 현재 국민건강보험 진료비심사 관련 업무를 담당(「의료급여법」에 따른 의료급여진료비 심사, 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 보훈진료비 심사 등을 위탁 수행하고 있음)하고 있는 ‘건강보험심사평가원’이 자동차보험의 진료비 심사를 수행할 수 있도록 「자동차손해배상 보장법」을 개정하는 것임.

이처럼 건강보험심사평가원이 자동차보험 진료비 심사를 하게 되면,

첫째, 의료적 전문성에 기초한 체계적인 진료비심사를 할 수 있음. 심사평가원은 진료비심사를 위해 필요한 의료기관의 인력, 장비, 시설 등 자원정보에 대한 인프라와 전산시스템 및 진료내역의 전문의학적 타당성을 판단할 수 있는 진료심사평가위원회 등 심사를 위한 체계적인 시스템을 갖추고 있어 일관성 있게 심사함으로써 의료계의 수용성을 높일 수 있음.

둘째, 국민을 의학적으로 보호할 수 있음. 보험회사에서의 진료비심사는 주로 과잉 여부에 대한 판단이며 병용금기 약제사용 등 의학적 적정성 여부에 대한 판단은 미흡할 수밖에 없으나 심사평가원은 진료내역의 과잉뿐만 아니라 의약품 처방·조제 시 병용금기 등 의약품 안전성과 관련된 정보를 사전 점검할 수 있도록 DUR(Drug Utilization Review) 시스템 운영 등 부적절한 약물 사용에 대한 의학적 적정성 여부 판단을 통하여 의료의 질적 향상을 도모할 수 있음.

셋째, 심사평가원은 교통사고를 당하기 전에 앓고 있었던 병(기왕증)에 대해서도 건강보험과 연계하여 심사가 가능하기 때문에 해당 교통사고로 인한 질환에 대한 부분만 보험료 지급이 이뤄져 과거와 같은 허위·부당한 보험료 지급 사건을 근원적으로 막을 수 있는 효과가 있으며, 종국적으로 자동차 보험료 절감 효과도 있을 것임.

주요내용

가. 자동차보험진료수가의 심사업무 등에 대하여 관계 전문심사기관에 위탁할 수 있도록 하고, 그 심사 결과에 따라 자동차보험진료수가를 지급하도록 함(안 제12조의2 신설).

나. 심사위탁에 따라 전문심사기관이 의료기관에 심사에 필요한 자료를 요청할 수 있도록 함(안 제14조).