국민건강보험법

제안이유

- - 현행 「국민건강보험법」은 요양기관이 국민에게 양질의 의료서비스를 적정비용으로 제공하도록 관리·평가하는 “요양급여 적정성 평가업무”의 목적과 내용 등 실체적인 부분에 대한 규정 없이 단지 이를 건강보험심사평가원의 관장업무 중 하나로만 규정하고 있어, 적정성 평가의 목적과 내용, 이에 상응한 요양기관의 평가자료 제출의무 등 적정성 평가의 실효성을 확보할 수 있는 근거조항을 명문화할 필요성이 있음.

- - 적정성 평가의 실효성을 확보를 통해 동 업무와 관련한 국민과 요양기관의 법적 안정성 및 예측가능성을 높이며, 종국적으로는 요양기관이 국민에게 양질의 의료서비스를 적정비용으로 제공하게 함으로써 헌법상 보장된 국민의 보건에 관한 권리를 보호하려는 것임.

주요내용

가. 국민건강보험공단은 요양기관에 요양급여비용을 지급함에 있어 건강보험심사평가원의 적정성 평가결과에 따라 공단부담액의 100분의 10의 범위에서 가산 또는 감액할 수 있도록 함(안 제43조제5항).

나. 국민건강보험공단이 부당이득으로 징수할 수 있는 요양급여비용에는 “제43조제5항의 적정성 평가결과에 따른 가산금액”이 포함되도록 함(안 제52조제1항).

다. 건강보험심사평가원장은 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 하였는지를 요양기관별·진료과목별·상병별 등으로 구분하여 평가할 수 있고, 적정성 평가계획과 평가결과는 건강보험심사평가원 인터넷 홈페이지에 공표하도록 함(안 제56조제2항 및 제56조의2제1항).

라. 건강보험심사평가원장은 적정성 평가결과를 평가대상 요양기관장에게 통보하여야 하며, 중요사항은 요양기관이 속한 의약단체 등에 통보할 수 있도록 함(안 제56조의2제2항).

마. 건강보험심사평가원장은 요양기관장 등에게 적정성 평가에 필요한 조사자료의 제공을 요청할 수 있고, 거짓자료를 제공하거나 자료제공을 거부·방해·기피하는 경우에는 평가등급 조정, 최저등급결정 및 요양급여비용 감액결정에 반영할 수 있도록 함(안 제56조의3제1항 및 제2항).

바. 보건복지부장관은 평가대상으로 선정된 요양기관이 적정성 평가를 위한 조사·확인 등을 거부·방해·기피하는 경우 제84조에 따른 검사를 할 수 있도록 함(안 제56조의3제3항).