의료급여법

제안이유

의료급여는 1977년 저소득계층의 보건복지 증진을 위해 도입되어 대상자와 급여 범위를 지속적으로 확대하여 왔음. 최근 수급자의 고령화, 만성질환 증가, 진료일수 제한 폐지 등의 환경변화로 의료급여비가 2002년 이후 매년 20%씩 급속하게 증가하였음.

특히, 의료급여는 건강보험과는 달리 불필요한 의료수요를 적절하게 제한할 수 있는 방법의 제한으로 공급과 수요 양측 모두에서 도덕적 해이가 발생하여 불필요한 의료비용 낭비가 문제로 제기되고 있음. 의료급여 수급권자들은 대부분 보호자가 없는 취약계층(노인·장애인 단독가구, 정신질환자 등)으로 질병관리에 대한 이해가 부족하여 지나치게 의료적 치료와 약물에 집착하는 경향을 보여 부적정한 의료 이용(과다 또는 과소이용)을 유발하고 있음.

정부에서는 의료비 재정절감 및 의료급여 수급권자에 대한 관리 필요성을 인식하여 의료급여 과다이용자의 적정 의료이용을 유도하기 위해 ‘의료급여 수급자에 대한 사례관리’ 사업을 2003년 5월에 도입하여 2009년 9월 현재 232개 시·군·구에 462명의 의료급여 관리사를 배치하여 사례관리를 실시하고 있음. 또한 2007년 5월부터는 의료급여 사례관리 업무를 지원하기 위해 의료급여사례관리 사업지원단을 설립하여 운영하고 있음.

그러나 의료급여 사례관리와 관련된 근거 법이 부재하여 사례관리 업무를 위한 자료요청이나 상해외인 조사 업무, 중복청구 등의 업무 수행 시 의료기관에 자료를 요청하거나 방문조사 등이 제대로 수행되지 못하고 있음. 의료급여 과다 또는 과소이용자의 올바른 건강형태변화로 합리적 의료이용을 도모하여 의료급여 재정절감을 꾀하고 수급권자의 삶의 질을 향상시키고, 체계적이고 효율적인 사례관리 운영을 위해서는 사례관리업무 시 필요한 제반 행정사항에 대한 뒷받침이 필요하므로 이에 대한 법적 근거를 마련하기 위해 의료급여법 일부를 아래와 같이 개정하고자 함.

주요내용

가. 의료급여에 관한 업무를 행하는 보장기관의 범위를 시장·군수·구청장뿐만 아니라 특별시장·광역시장·도지사까지 확대하고, 보장기관은 의료급여 수급권자의 건강의 유지·증진을 위하여 필요한 사업을 수행하도록 역할을 명확히 함(안 제5조제1항 및 제3항 신설).

나. 의료급여 수급권자에 대하여 사례관리를 실시하기 위하여 의료급여 관리사를 시·도 및 시·군·구에 두고, 동 사업의 지원을 위하여 의료급여 사업지원단을 설치·운영할 수 있도록 함(안 제5조의2 신설).

다. 보건복지가족부, 시·도지사 및 시장·군수·구청장은 소속 공무원 뿐만 아니라 의료급여 관리사로 하여금 의료급여를 받는 자에 대하여 해당 의료급여 내용에 관하여 질문할 수 있도록 함(안 제32조제3항).

라. 시장·군수·구청장, 급여비용심사기관 및 급여비용지급기관은 국가, 지방자치단체, 의료급여기관, 「보험업법」에 따른 보험사업자 및 보험료율 산출기관, 그 밖의 공공단체 등에 대하여 의료급여사업을 위하여 필요한 자료를 제공하도록 요청할 수 있도록 함(안 제32조의2 신설).