국민건강보험법

제안이유

국민건강보험은 국민 건강을 보장하기 위한 사회보장제도의 핵심적인 기능을 담당하고 있으나 진료비 허위·부당 청구가 자주 발생해 국민건강보험 재정수지 악화는 물론 보험료 인상의 원인이 되고 있음.

2004년부터 2006년동안 요양기관의 진료비 허위 부당청구액은 850억원이고 2006년은 2005년대비 부당금액이 87% 증가하였으며, 허위·부당청구로 부당이득금 환수 결정이 내려진 요양기관이 전체 요양기관의 10%에 이르고 있음.

국민건강보험은 2007년 6,773억원의 적자를 기록하고 있고, 요양기관의 허위·부당청구로 인해 가입자는 민간의료보험 가입이 어렵게 되거나 고지의무 위반 등의 사유로 보험혜택을 받을 수 없게 되므로 부당청구를 방지하는 것이 국민의 이익과 국민건강보험공단의 건전성 확보에 필수적임.

그러나 현재 국민건강보험공단은 자체 기준에 따라 표본을 추출하여 총 진료건수 중 약 2% 정도만의 내역을 환자에게 통보하고 있어 요양기관의 허위·부당청구를 알아내기에 어려운 실정임.

따라서 건강보험공단이 건강보험심사평가원의 요양급여비용 청구에 관한 심사 결과를 가입자에게도 통보하도록 하여 가입자와 요양기관 사이의 정보의 비대칭성을 해소할 필요가 있음.

또한 부당 청구 등 위반행위에 대하여 부과하는 현행 5배의 과징금으로는 요양기관들의 부당 청구가 줄어들지 않는 실정을 감안해, 과징 금액을 10배로 늘려 진료기록 조작 및 요양급여비용의 허위·부당청구를 사전에 방지하고자 함.

주요내용

가. 건강보험심사평가원의 요양급여비용 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에게 지급하고 그 결과를 해당 가입자에게 통보하도록 함(안 제43조제3항).

나. 업무정치처분에 갈음하여 부과하는 과징금을 부당한 방법으로 부담하게 한 금액을 5배 이하의 금액에서 10배 이하의 금액으로 증액하여 부과할 수 있도록 함(안 제85조의2제1항).