국가보훈대상자 의료지원의 기준에 관한 규칙 제정(안)

개정이유 · 주요내용국가보훈처공고제2009-20호

개정이유 — 국가유공자와 그 유족 또는 가족 등에 대한 진료 또는 진료비 지원의 방법ㆍ절차ㆍ범위 및 상한 등 의료지원의 기준을 정하는 내용으로 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」(법률 제9462호, 2009. 2. 6. 공포, 2009. 7. 1. 시행)과 「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」이 개정(법률 제9465호, 2009. 2. 6. 공포, 2009. 7. 1. 시행)됨에 따라 법률에서 위임된 사항과 그 시행을 위하여 필요한 사항을 정하려는 것임.

1. 가

   보훈병원과 위탁병원의 진료범위 규정 (1) 효율적이고 체계적인 국가유공자 진료를 위해 보훈병원과 국가보훈처장이 진료를 위탁한 의료기관인 위탁병원의 역할 또는 진료 범위를 정할 필요가 있음. (2) 전국 5개 지역에 운영하는 보훈병원은 입원을 필요로 하는 중증질환 진료를 담당하도록 하고, 위탁병원은 보훈병원의 기능을 보충하여 통원 및 장기치료가 필요한 만성질환 진료 등을 담당하도록 함. (3) 경미한 진료는 가까운 위탁병원에서, 진료기간과 비용이 많이 소요되는 중증질환은 보훈병원에서 진료 받도록 함으로써 의료제공의 효율성과 편리성이 높아질 것으로 기대됨.

2. 나

   진료의 신청 등 진료방법과 절차 (1) 보훈병원과 위탁병원에서 진료의 신청 및 확인 방법, 개인정보 보호의 의무 및 진료의 일반원칙을 정함. (2) 진료 신청 시에는 본인임을 확인할 수 있는 신분증 등을 제시해야 하고, 진료자격을 조회하는 정보통신망(자격시스템)을 통해 본인임을 확인하고 진료하도록 함. (3) 진료의 절차와 원칙을 정함으로써 의료지원의 투명성과 효율성이 높아짐.

3. 다

   보훈병원에서 국가가 부담하는 진료비 지원범위를 정함. (1) 국가보훈대상자가 보훈병원에서 진료 받는 경우 국가가 부담하는 진료비 지원 범위를 명시함. (2) 국비진료대상자가 보훈병원에서 진료 받는 경우 국가가 부담하는 진료비 지원범위는 법 제42조제1항에 따른 상이처 또는 질병(부상을 포함한다)에 대한 진료비용으로 하며, 등외판정자는 상이처에 대한 진료비용으로 한정함. 다만 성형ㆍ미용 목적 등 국가보훈처장이 정하여 고시하는 사항에 대해서는 일부 감면하거나 감면 범위에서 제외함. (3) 국가가 부담하는 진료비 지원범위를 구체적으로 명시함으로써 의료지원 제도 운영의 효율성을 높임.

4. 라

   위탁병원에서 국가가 부담하는 진료비 지원범위를 정함. (1) 국가보훈대상자가 위탁병원에서 진료받는 경우 국가가 부담하는 진료비 지원 범위를 명시함. (2) 진료비 지원범위는 건강보험법에서 정한 요양급여 항목과 일부 비급여항목(자기공명영상촬영, 초음파 및 건위소화제)에 대한 진료비를 지원함. 다만 파스류와 같은 치료보조적 성격의 일반의약품에 대해서는 진료비 지원범위를 제한할 수 있음. (3) 국가가 부담하는 진료비 지원범위를 구체적으로 명시함으로써 의료지원 제도 운영의 효율성을 높임.

5. 마

   진료비 산정방법을 정함. (1) 보훈병원과 위탁병원에서 실시한 진료에 대하여 구체적인 진료비 산정방법을 정할 필요가 있음. (2) 국비진료대상자가 보훈병원에서 진료 받는 경우 진료비의 산정은 「한국보훈복지의료공단운영규정」제14조에 따른 의료수가 기준에 따름. 또한 위탁병원에서 진료 받는 경우 진료비와 약국약제비의 산정과 심사 및 지급에 관한 사항은 국가보훈처 고시로 정함. (3) 진료비 산정방법을 명확히 함으로써 진료비 청구와 지급에 관한 행정절차의 투명성을 높임.

6. 바

   중복투약 등의 제한 신설 (1) 의약품 오남용 등으로부터 건강의 위해가 발생하지 않도록 중복투약 제한 근거를 마련함. (2) 동일상병으로 요양기관을 달리하여 동일성분 의약품을 중복하여 처방ㆍ조제받는 경우 의료기관 선택범위를 제한하는 것을 조건으로 진료받도록 함. (3) 의료쇼핑을 방지하여 건강을 지키고 불필요한 진료비 발생을 억제하여 효율적인 제도 운영이 되도록 함.

7. 사

   보훈병원 또는 위탁병원이 없는 경우의 통원진료 (1) 예우법 시행령 제63조제1항에 따른 진료 기간과 방법, 진료비 지원범위 등을 정할 필요가 있음 (2) 국비진료대상자가 거주하는 시ㆍ군에 보훈병원 또는 위탁병원이 없는 경우에는 관할 보훈(지)청장의 사전승인을 얻어 진료 받도록 하며, 진료기간은 승인일로부터 14일 이내로 함. (3) 보훈병원 또는 위탁병원이 없는 경우 진료의 세부사항을 정함으로써 의료의 사각지대를 해소하고 진료 편의를 높임.

8. 아

   응급진료의 범위 등과 진료 사실을 통보할 수 없는 부득이한 사유 (1) 예우법 시행령 제63조제3항에 따른 응급진료 기간과 진료비 지원범위, 진료 사실을 통보할 수 없는 부득이한 사유 등을 정할 필요가 있음. (2) 응급진료를 받을 수 있는 기간은 최초 입원일로부터 14일 이내로 함. 14일을 초과하는 경우에는 보훈병원 또는 위탁병원으로 전원하여 진료받으며, 국가보훈처장이 정하는 사유로 진료기간의 연장이 불가피한 경우에는 관할 보훈(지)청장의 승인을 얻어 진료기간을 연장할 수 있도록 함. (3) 응급상황 회복에 필요한 진료기간과 방법, 진료사실을 통보할 수 없는 부득이한 사유를 구체적으로 정함으로써 응급진료 미신청으로 인한 불이익이 발생하지 않도록 함.

9. 자

   전문의료시설로의 전원 (1) 예우법 시행령 제63조제4항에 따른 전문의료시설로 전원(이하 “전문위탁진료”라 한다)하는 경우 절차와 진료비 지원범위를 정함. (2) 보훈병원장이 전문위탁진료를 승인하는 경우 진료위탁이 필요한 질병과 진료 기간을 정하여 본인 또는 보호자에게 통보하도록 함. (3) 전문위탁진료의 세부 범위를 정함으로써 전문의료시설로의 전원이 필요한 경우 진료 불편이 없도록 함.

10. 차

    특수질환자의 범위를 정함. (1) 시행령 제63조제4항에서 위임한 특수질환자의 범위를 정함. (2) 전원이 필요한 특수질환자의 범위는 보훈병원장이 정하는 중증질환을 앓고 있는 환자 중 보훈병원장이 보훈병원에서 진료가 곤란하다고 인정한 환자 등으로 「국가유공자 예우 및 지원에 관한 법률」제11조의4를 이관함. (3) 국가보훈대상자 의료지원에 대한 위임사항을 총괄적으로 명시함으로써 제도 운영의 효율성이 높아짐.

11. 카

    중복지원 등의 의료지원의 제한 (1) 타 법령 등으로부터 이중수혜가 되지 않도록 하는 등 의료지원의 제한사항을 정할 필요가 있음. (2) 국가보훈대상자가 타 법령에 의해 보상을 받는 경우 및 자신의 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하여 의료지원이 필요하게 된 경우에는 의료지원에 소요되는 비용을 지원하지 않음. (3) 이중지원을 배제하여 불필요한 지원을 방지하고 음주운전 등 중대한 과실과 관련된 경우에는 의료지원을 제한함으로써 법적 정의와 형평에 맞는 의료지원을 함.

12. 타

    부당이득 등의 환수 (1) 속임수 그 밖의 부당한 방법 등으로 의료지원을 받은 경우에는 국가가 환수할 수 있는 그 내용과 절차를 정함. (2) 보훈병원장은 제12조와 제19조에 따른 진료비 지원제한 사유에 해당하거나 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 의료지원을 받은 자 또는 허위 그 밖의 부당한 방법으로 진료비를 청구한 의료기관과 약국에게는 국가가 부담한 비용 또는 그 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 환수함. (3) 부당이득을 환수함으로써 법적 정의와 형평에 맞는 의료지원을 함.